Суть клипирования и техника выполнения на примере аневризмы головного мозга

Клипирование – микрохирургическая операция по наложению искусственной клипсы на шейку аневризматического выпячивания. Вмешательство относится к открытым операциям (со вскрытием анатомической области).
Клипирование проводится в условиях нейрохирургии (при поражении головного мозга) или сосудистой хирургии (при другой локализации патологии).
Лечебный эффект заключается в полном выключении аневризмы из системного кровотока, чем достигается профилактика осложнений, а зачастую – и спасение жизни. В 60% случаев операция выполняется на мозговых артериях.
Показания к операции
Общие показания к клипированию:
- Риск кровотечения;
- Возраст старше 75 лет;
- Соотношение ширины шейки и аневризмы более 2:1;
- В анамнезе – эпизод кровотечения после внутрисосудистого вмешательства;
- Размер образования более 20 мм;
- Тромбы и кальцинаты в выпячивании.
Дополнительные показания к клипированию аневризмы сосудов мозга:
- Поражение средней мозговой артерии;
- Кровоизлияние в желудочек мозга;
- Размер образования менее 3 мм;
- Внутримозговые гематомы;
- Ширина шейки выпячивания более 4 мм.
Противопоказания
Абсолютные:
- Ангиоспазм, выявленный в ходе ангиографии;
- Острые инфекционные болезни;
- Обострения соматических заболеваний;
- Нарушения свертываемости крови;
- Шоковое состояние;
- Коллапс;
- Обострение обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
- Декомпенсация сахарного диабета.
Относительные:
- Аневризмы внутренней сонной артерии или базилярной;
- Двигательные и речевые нарушения;
- Сердечная недостаточность;
- Беременность.
Правила подготовки к проведению
Подготовка отличается у плановых и экстренных пациентов. У плановых больных выполняются следующие мероприятия:
- Госпитализация в стационар;
- Проведение анализов мочи и крови (об общем и биохимическом анализе крови читайте отдельно), коагулограммы, обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, флюорографии;
- Консультации невролога, анестезиолога, нейрохирурга;
- Получение согласия на оперативное вмешательство и ознакомление с возможными рисками и осложнениями;
- Сбривание волос с участка кожи, через который будет выполняться разрез;
- Удаление лака с ногтей.
У пациентов, поступивших экстренно по поводу осложнений, выполняется подготовительный минимум:
- Госпитализация;
- Забор крови на анализы;
- КТ или МРТ черепа (в зависимости от преобладающей клиники обследованию могут подлежать другие части тела);
- Коррекция жизненно важных функций (дыхания, артериального давления);
- При необходимости — интубация трахеи.
Как проводят клипирование аневризмы головного мозга?
Клипирование выполняется в условиях микрохирургического сосудистого стационара высококвалицированным хирургом. Обезболивание: общая анестезия (наркоз).
Для проведения вмешательства используются следующие инструменты:
- Зажимы;
- Анатомические и хирургические пинцеты;
- Эндоклипер – специальный инструмент для наложения клипсы;
- Скальпель.
Алгоритм операции на примере сосудов головного мозга:
- Общее обезболивание;
- Обработка операционного поля растворами антисептиков;
- Изоляция участка кожи, через который будет выполняться вскрытие;
- Разрез мягких тканей до черепной коробки;
- Обнажение черепа и головного мозга;
- Рассечение мягких тканей, получение доступа к пораженной артерии;
- Выделение аневризмы;
- Наложение клипсы на ее шейку;
- Определение правильности наложения по прекращению кровотока (ангиография);
- Сопоставление краев мягких тканей и черепа;
- Ушивание операционной раны.
Сроки и правила реабилитации
Сроки реабилитации определяются состоянием пациента. У плановых больных восстановление занимает от 2 до 6 недель, у пациентов, оперированных по поводу осложнений – до 6 месяцев. Сроки реабилитации после осложненных аневризм мозговых сосудов могут удлиняться до 1 года и включать в себя восстановление после инсульта.
Ранний период проходит в реанимационном отделении, где больные остаются до нормализации жизненных показателей (от 1 дня до 2 недель).Поздний период реабилитации проводится последовательно:
- В стационаре – до клинического улучшения;
- В поликлинике – до полного клинического выздоровления;
- На дому – в течение нескольких лет, иногда – пожизненно.
Общие правила реабилитации:
- Охранительный режим;
- Мониторинг жизненных функций (дыхания, кровяного давления);
- Поднятие головного конца кровати;
- Рациональное обезболивание при проведении всех манипуляций;
- Поддержание нормальной температуры тела;
- Питание через зонд (по показаниям);
- Контроль мочеиспускания и дефекации;
- Поддержание гемодинамики (систолического артериального давления на уровне 120-140 мм рт. ст.).
После клипирования на мозговых сосудах дополнительно проводится предупреждение:
- Ишемии мозга (блокаторы кальциевых каналов);
- Обезвоживания (парентеральные растворы);
- Отека мозга (мочегонные средства).
Как быстро нормализуется состояние после клипирования аневризмы?
У плановых больных улучшение наступает уже на 2-3 сутки. Такие пациенты переводятся из реанимации в отделение кардиологического профиля на срок 14-28 дней. Остаточные явления (например, головные боли) исчезают ко 2-3 месяцу.
У пациентов, перенесших клипирование по поводу осложнений, улучшение наступает к концу 1-2 недели реанимационного периода. Такие пациенты переводятся в отделение на срок до 4 недель. Остаточные явления исчезают в пределах 3-6 месяцев, некоторые из них могут определяться пожизненно.
Возможные последствия
Негативные последствия клипирования возникают в 6-8% случаев, из которых до 10% заканчиваются летальным исходом.Ближайшие последствия:
- Повторное кровотечение (в первые 2 недели возникает у 20% больных);
- Послеоперационный спазм сосудов;
- Тромбообразование в области клипсы;
- Тромбоэмболия;
- Ишемические повреждения органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.
Отдаленные:
- Головные боли;
- Речевые, психомоторные нарушения;
- Трудности в самообслуживании;
- Двигательные нарушения.
Вероятность рецидивов
Рецидив аневризмы возникает менее, чем у 1% больных. К этому предрасполагают хронические сосудистые заболевания и множественность поражения. Наиболее часто рецидивы наблюдаются у больных, страдающих:
- Гипертонической болезнью;
- Сахарным диабетом;
- Эндартериитом;
- Синдромом Такаясу;
- Атеросклерозом.
Рецидив после клипирования сосудов мозга развивается у 2-4% пациентов. Повторные аневризмы образуются на том же месте и могут спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт.
Возможные последствия операции:
- Отек мозга;
- Гидроцефалия;
- Сосудистый спазм;
- Инсульт.
Последствия возникают, как правило, в раннем послеоперационном периоде (в течение 4 недель после операции).
Качество и продолжительность жизни
При плановых операциях срок и качество жизни, как правило, не изменены. При вмешательстве на осложненных аневризмах качество жизни многих пациентов снижено ввиду перенесенного осложнения (геморрагического инсульта и т.д.).
Трудоспособность плановых больных возвращается в течение 2-6 недель. Образ жизни изменяется незначительно – пациенты должны проходить периодические осмотры сосудистого хирурга и инструментально подтверждать отсутствие рецидива (рентгенография, УЗИ).Наибольшие изменения образа жизни касаются людей с осложненными аневризмами сосудов головного мозга:
- Реабилитационный период удлиняется до 2-3 месяцев;
- Возникает необходимость в повторном обучении самообслуживанию и бытовым навыкам;
- Больной должен участвовать в занятиях с логопедом и врачом ЛФК.
В данной группе больных 4 раза в год проводится диспансеризация с осмотром профильных специалистов и лабораторным скринингом. Все пациенты выполняют пожизненную коррекцию сопутствующих заболеваний, от которых зависит срок жизни. В среднем ее продолжительность сокращается на 5-7 лет.
Ценовая политика в РФ и альтернативы
Цена на вмешательство колеблется от 40 до 180 тысяч рублей. Операции проводятся в Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Самаре и других крупных городах страны.
Наиболее дорогостоящими выступают вмешательства при аневризмах сосудов мозга и аорты. На цену также влияют место проведения операции и качество клипс.
Для планового клипирования определена региональная квота, по которой операция может быть проведена бесплатно.Альтернативой операции служит внутрисосудистое вмешательство, выполняемое без открытого доступа:
- Баллонная эмболизация;
- Эмболизация с помощью спирали;
- Установка стента.
Данные методы менее травматичны, однако и менее надежны в отношении выключения аневризмы из кровотока. Внутрисосудистое вмешательство выполняется плановым больным при небольших размерах патологии.
Наложение клипсы на аневризматическое выпячивание является методом выбора в лечении большинства разновидностей аневризм. Показания к операции определяются сосудистым хирургом или нейрохирургом при участии невропатолога, анестезиолога и врача функциональной диагностики.
Эффективность вмешательства повышается при своевременном выявлении заболевания. Клипирование позволяет исключить патологическое образование из системного кровотока и избежать летальных осложнений.