Суть клипирования и техника выполнения на примере аневризмы головного мозга

Клипирование – микрохирургическая операция по наложению искусственной клипсы на шейку аневризматического выпячивания. Вмешательство относится к открытым операциям (со вскрытием анатомической области).

Клипирование проводится в условиях нейрохирургии (при поражении головного мозга) или сосудистой хирургии (при другой локализации патологии).

Лечебный эффект заключается в полном выключении аневризмы из системного кровотока, чем достигается профилактика осложнений, а зачастую – и спасение жизни. В 60% случаев операция выполняется на мозговых артериях.

Показания к операции

Общие показания к клипированию:

• Риск кровотечения;
• Возраст старше 75 лет;
• Соотношение ширины шейки и аневризмы более 2:1;
• В анамнезе – эпизод кровотечения после внутрисосудистого вмешательства;
• Размер образования более 20 мм;
• Тромбы и кальцинаты в выпячивании.

Дополнительные показания к клипированию аневризмы сосудов мозга:

• Поражение средней мозговой артерии;
• Кровоизлияние в желудочек мозга;
• Размер образования менее 3 мм;
• Внутримозговые гематомы;
• Ширина шейки выпячивания более 4 мм.

Противопоказания

Абсолютные:

• Ангиоспазм, выявленный в ходе ангиографии;
• Острые инфекционные болезни;
• Обострения соматических заболеваний;
• Нарушения свертываемости крови;
• Шоковое состояние;
• Коллапс;
• Обострение обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
• Декомпенсация сахарного диабета.

Относительные:

• Аневризмы внутренней сонной артерии или базилярной;
• Двигательные и речевые нарушения;
• Сердечная недостаточность;
• Беременность.

Правила подготовки к проведению

Подготовка отличается у плановых и экстренных пациентов. У плановых больных выполняются следующие мероприятия:

• Госпитализация в стационар;
• Проведение анализов мочи и крови (об общем и биохимическом анализе крови читайте отдельно), коагулограммы, обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, флюорографии;
• Консультации невролога, анестезиолога, нейрохирурга;
• Получение согласия на оперативное вмешательство и ознакомление с возможными рисками и осложнениями;
• Сбривание волос с участка кожи, через который будет выполняться разрез;
• Удаление лака с ногтей.

У пациентов, поступивших экстренно по поводу осложнений, выполняется подготовительный минимум:

• Госпитализация;
• Забор крови на анализы;
• КТ или МРТ черепа (в зависимости от преобладающей клиники обследованию могут подлежать другие части тела);
• Коррекция жизненно важных функций (дыхания, артериального давления);
• При необходимости — интубация трахеи.

Как проводят клипирование аневризмы головного мозга?

Клипирование выполняется в условиях микрохирургического сосудистого стационара высококвалицированным хирургом. Обезболивание: общая анестезия (наркоз).

Для проведения вмешательства используются следующие инструменты:

1. Зажимы;
2. Анатомические и хирургические пинцеты;
3. Эндоклипер – специальный инструмент для наложения клипсы;
4. Скальпель.

Алгоритм операции на примере сосудов головного мозга:

1. Общее обезболивание;
2. Обработка операционного поля растворами антисептиков;
3. Изоляция участка кожи, через который будет выполняться вскрытие;
4. Разрез мягких тканей до черепной коробки;
5. Обнажение черепа и головного мозга;
6. Рассечение мягких тканей, получение доступа к пораженной артерии;
7. Выделение аневризмы;
8. Наложение клипсы на ее шейку;
9. Определение правильности наложения по прекращению кровотока (ангиография);
10. Сопоставление краев мягких тканей и черепа;
11. Ушивание операционной раны.

Сроки и правила реабилитации

Сроки реабилитации определяются состоянием пациента. У плановых больных восстановление занимает от 2 до 6 недель, у пациентов, оперированных по поводу осложнений – до 6 месяцев. Сроки реабилитации после осложненных аневризм мозговых сосудов могут удлиняться до 1 года и включать в себя восстановление после инсульта.

Поздний период реабилитации проводится последовательно:

1. В стационаре – до клинического улучшения;
2. В поликлинике – до полного клинического выздоровления;
3. На дому – в течение нескольких лет, иногда – пожизненно.

Общие правила реабилитации:

• Охранительный режим;
• Мониторинг жизненных функций (дыхания, кровяного давления);
• Поднятие головного конца кровати;
• Рациональное обезболивание при проведении всех манипуляций;
• Поддержание нормальной температуры тела;
• Питание через зонд (по показаниям);
• Контроль мочеиспускания и дефекации;
• Поддержание гемодинамики (систолического артериального давления на уровне 120-140 мм рт. ст.).

После клипирования на мозговых сосудах дополнительно проводится предупреждение:

• Ишемии мозга (блокаторы кальциевых каналов);
• Обезвоживания (парентеральные растворы);
• Отека мозга (мочегонные средства).

Как быстро нормализуется состояние после клипирования аневризмы?

У плановых больных улучшение наступает уже на 2-3 сутки. Такие пациенты переводятся из реанимации в отделение кардиологического профиля на срок 14-28 дней. Остаточные явления (например, головные боли) исчезают ко 2-3 месяцу.

У пациентов, перенесших клипирование по поводу осложнений, улучшение наступает к концу 1-2 недели реанимационного периода. Такие пациенты переводятся в отделение на срок до 4 недель. Остаточные явления исчезают в пределах 3-6 месяцев, некоторые из них могут определяться пожизненно.

Возможные последствия

Ближайшие последствия:

• Повторное кровотечение (в первые 2 недели возникает у 20% больных);
• Послеоперационный спазм сосудов;
• Тромбообразование в области клипсы;
• Тромбоэмболия;
• Ишемические повреждения органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.

Отдаленные:

• Головные боли;
• Речевые, психомоторные нарушения;
• Трудности в самообслуживании;
• Двигательные нарушения.

Вероятность рецидивов

Рецидив аневризмы возникает менее, чем у 1% больных. К этому предрасполагают хронические сосудистые заболевания и множественность поражения. Наиболее часто рецидивы наблюдаются у больных, страдающих:

• Гипертонической болезнью;
• Сахарным диабетом;
• Эндартериитом;
• Синдромом Такаясу;
• Атеросклерозом.

Рецидив после клипирования сосудов мозга развивается у 2-4% пациентов. Повторные аневризмы образуются на том же месте и могут спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт.

Возможные последствия операции:

• Отек мозга;
• Гидроцефалия;
• Сосудистый спазм;
• Инсульт.

Последствия возникают, как правило, в раннем послеоперационном периоде (в течение 4 недель после операции).

Качество и продолжительность жизни

При плановых операциях срок и качество жизни, как правило, не изменены. При вмешательстве на осложненных аневризмах качество жизни многих пациентов снижено ввиду перенесенного осложнения (геморрагического инсульта и т.д.).

Наибольшие изменения образа жизни касаются людей с осложненными аневризмами сосудов головного мозга:

• Реабилитационный период удлиняется до 2-3 месяцев;
• Возникает необходимость в повторном обучении самообслуживанию и бытовым навыкам;
• Больной должен участвовать в занятиях с логопедом и врачом ЛФК.

В данной группе больных 4 раза в год проводится диспансеризация с осмотром профильных специалистов и лабораторным скринингом. Все пациенты выполняют пожизненную коррекцию сопутствующих заболеваний, от которых зависит срок жизни. В среднем ее продолжительность сокращается на 5-7 лет.

Ценовая политика в РФ и альтернативы

Цена на вмешательство колеблется от 40 до 180 тысяч рублей. Операции проводятся в Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Самаре и других крупных городах страны.

Наиболее дорогостоящими выступают вмешательства при аневризмах сосудов мозга и аорты. На цену также влияют место проведения операции и качество клипс.

Альтернативой операции служит внутрисосудистое вмешательство, выполняемое без открытого доступа:

• Баллонная эмболизация;
• Эмболизация с помощью спирали;
• Установка стента.

Данные методы менее травматичны, однако и менее надежны в отношении выключения аневризмы из кровотока. Внутрисосудистое вмешательство выполняется плановым больным при небольших размерах патологии.

Наложение клипсы на аневризматическое выпячивание является методом выбора в лечении большинства разновидностей аневризм. Показания к операции определяются сосудистым хирургом или нейрохирургом при участии невропатолога, анестезиолога и врача функциональной диагностики.

Эффективность вмешательства повышается при своевременном выявлении заболевания. Клипирование позволяет исключить патологическое образование из системного кровотока и избежать летальных осложнений.