Методы диагностики перикардитов: что покажут ЭКГ и другие обследования? Как ставят диагноз?

Многообразие форм перикардитов по этиологии и течению обуславливает богатую клинику данной группы заболеваний.

Неспецифичность большинства симптомов у детей и взрослых приводит к поздней диагностике и запоздалому лечению, что в дальнейшем находит отражение в кардиальных и гемодинамических осложнениях.

От правильной и своевременной постановки диагноза зависит выбор и успех медикаментозной терапии.

Как выявить перикардит: клинические признаки, вызывающие подозрение

Перикардит затрагивает работу не только сердца, но и легких и органов средостения. Определены некоторые клинические признаки, позволяющие заподозрить болезнь:

• Вынужденное положение с наклоном вперед;
• Боли в области сердца, усиливающиеся при резких движениях, чихании, кашле;
• Охриплость, развившаяся одновременно с болевым синдромом;
• Пульсирующее выбухание передней грудной стенки;
• Перикардиальный шум;
• Боли при приеме пищи.

Пошаговый алгоритм диагностики

Диагностика перикардита начинается с опроса и сбора анамнеза. Выясняются следующие данные:

• Давность и характер начала заболевания (внезапное, постепенное);
• Связь с переохлаждением;
• Характер болей (длительность, иррадиация);
• Жалобы со стороны сердца;
• Изменение артериального давления;
• Наличие кашля, его характер, время возникновения;
• Нарушения сна (ухудшается ли состояние в положении лежа);
• Контакт с инфекционными больными;
• Наличие аллергии и сопутствующих заболеваний (имеют значение все сопутствующие болезни – от ангины до астмы);
• Профессиональные факторы (контакт с горючими веществами, металлами, пылью);
• Попытки самолечения и их результат.

Далее приступают к осмотру. Осмотр проводится при дневном освещении и полном раздевании. Врач обращает внимание на цвет и температуру кожи, изменение вен, наличие отеков, видимых пульсаций, состояние грудной клетки (ее форму, размеры, видимые дефекты).

После осмотра выполняется объективное обследование – изучение тела с помощью прощупывания, простукивания и прослушивания. Данные методы хоть и являются объективными, часто не позволяют поставить диагноз, поэтому доктор направляет пациента на лабораторные и инструментальные исследования:

• Общие анализы крови и мочи;
• Биохимический анализ крови с определением белка, сахара, фибриногена, КФК, ЛДГ, аминотрансфераз;
• ЭКГ;
• Рентгенографию.

Как правило, ЭКГ и рентгенография позволяют заподозрить перикардит лишь косвенно, поскольку прямо не отображают характерных изменений (выпот, фибринозные отложения, спайки). Нередки случаи «здоровой» картины сердца при выполнении данных обследований.

Отдельным методом диагностики является пункция перикарда. Ее могут применять на любом этапе, если того требует клиническая картина:

• Не удается купировать тахикардию;
• В мокроте появляются прожилки крови;
• Усиливаются боли;
• Появляются эпизоды потери сознания;
• Развиваются отеки.

Пункция является инвазивным вмешательством, поэтому ее выполняют по строгим вышеперечисленным показаниям. Она позволяет подтвердить диагноз в 100% случаев.

Что покажут диагностические мероприятия?

Анамнез и жалобы

В анамнезе больные часто указывают на переохлаждение (характерно для вирусных перикардитов). При инфекционной этиологии начало острое, с лихорадкой и ознобом. Боль выражена при сухой и начальных стадиях экссудативных форм. Пациенты могут указывать на инфаркт, травмы.

Для аутоиммунных перикардитов специфично длительное повышение температуры до 38 градусов, связь с основной патологией. Также температура характерна для бактериальной, вирусной, аутоиммунной и травматической форм болезни.

Жалобы:

• Боли в области сердца, усиливающиеся при движении, кашле, чихании;
• Кашель;
• Охриплость;
• Снижение давления;
• Сердцебиение;
• Ухудшение самочувствия в положении лежа.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть выявлены набухание вен, отеки, асцит, пульсация в области мечевидного отростка.

Пальпаторно отмечают:

1. Смещение верхушечного толчка вниз и влево;
2. Увеличение печени и ее смещение из-под края реберной дуги;
3. Уплотнение вен шеи, живота и нижних конечностей.

При перкуссии характерным симптомом является изменение границ сердечной тупости. При экссудативной форме выявляют следующие признаки:

1. Относительная тупость расширяется вправо, влево и вниз;
2. Абсолютная тупость уменьшается или может не определяться;
3. Сосудистый пучок расширяется.

При сухом перикардите границы сердца не изменены.

Аускультативные признаки:

• Глухость тонов в 1 и 4 точках (при экссудативных формах);
• Непрерывный перикардиальный шум, который усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке (при сухой форме).

ЭКГ-признаки

Картина перикардитов на ЭКГ зависит не от течения или этиологии, а от стадии заболевания. Острый перикардит выглядит так:

Изменения на ЭКГ при перикардите в первой стадии (первая неделя):

• Ритм синусовый;
• Сегмент ST больше зубца Т на 25%;
• Подъем ST во всех отведениях, где преобладает зубец R, и депрессия – там, где преобладает зубец S;
• Только при перикардите подъем ST имеет вогнутый характер;
• Снижение вольтажа зубца R в отведении aVL.

Вторая стадия (2 неделя):

• Снижение сегмента ST;
• Зубец Т снижается и уплощается.

Третья стадия (3 неделя):

• Сегмент ST возвращается на изолинию;
• Зубец Т становится отрицательным во всех отведениях.

Четвертая стадия (после третьей недели):

• Зубец Т становится положительным;
• В ряде случаев зубец Т уплощен.

Результаты ЭХОКГ (УЗИ сердца)

1. При фибринозном перикардите УЗИ позволяет выявить нити фибрина и спаечный процесс;
2. При панцирном сердце – отложения кальция, рубцовую ткань;
3. Экссудативный перикардит подтверждают по наличию выпота (УЗИ позволяет определить и характер жидкости – кровь, гной, лимфа);
4. При гнилостной форме выявляют уровень газа.

УЗИ также позволяет обнаружить опухоли и пороки сердца.

Рентген-признаки

При сухом перикардите изменения на рентгенограмме могут быть минимальными или отсутствовать. В случае обызвествления перикарда на снимке выявляют отложения кальция.

При экссудативном перикардите картина более специфична:

• Талия сердца сглажена или отсутствует (симптом «фляги»);
• Дуги предсердий, желудочков и сосудистого пучка исчезают;
• При значительном скоплении жидкости корни легких становятся стертыми.

Лабораторные исследования

• При бактериальном заражении — лейкоцитоз, повышение СОЭ и нейтрофилов;
• При вирусном – лимфоцитоз;
• При аутоиммунной природе обнаруживают СРБ, повышение СОЭ, ревматоидный фактор, АСЛ-О;
• При травматической этиологии – анемия, тромбоцитопения;
• Для фибринозного перикардита характерно повышение фибриногена.

Другие проводимые обследования

Пункция перикарда позволяет определить вид болезни по характеру полученного материала (кровь, гной, лимфа, газ, фибрин). Микроскопическое или серологическое исследование материала служит выявлению бактерий, антител к вирусам, аутоантител.

КТ и МРТ позволяют обнаружить выпот, спаечный процесс, фибриновые отложения, рубцы. Они эффективны и в диагностике опухолевых и других патологических процессов в грудной полости.

Дифференциальная диагностика

Перикардит имеет много общих черт с заболеваниями органов грудной клетки. Диф. диагностика проводится со следующими болезнями:

• Ишемия сердца (инфаркт, стенокардия);
• Миокардит;
• Эндокардит;
• Пневмония;
• Плеврит;
• Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких;
• Сердечные пороки;
• Травмы груди;
• Рак легких;
• Опухоли;
• Уремия.

Критерии дифференциальной диагностики:

• Инфаркт подтверждается повышением уровня ЛДГ, КФК, тропонина, ЭКГ-данными;
• Стенокардию выделяют положительная реакция на нитраты, продолжительность боли менее 15 минут;
• Травмы и опухоли подтверждают данными анамнеза, рентгенографии, КТ, МРТ;
• Сердечные пороки дифференцируют с помощью УЗИ (отверстия в перегородках, шунты, гипертрофия желудочков);
• Рентгенография служит подтверждению пневмонии и плеврита (просветление легких, уровень жидкости);
• Обструктивную болезнь легких и астму выявляют при опросе (длительность заболевания, положительная реакция на бронходилататоры, связь с аллергеном);
• Уремия подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в крови;
• Аутоиммунное воспаление выявляют по ревматоидному фактору и антинуклеарным антителам;
• Нахождение в крови бактерий подтверждает инфекционный эндокардит;
• Положительный тест на АСЛ-О свидетельствует о ревматизме.

Перикардиты – это особая группа заболеваний, характеризующихся поражением сердечной сумки. Наиболее часто перикардиты развиваются вторично, а также могут являться симптомом болезней, не связанных с сердцем (лейкоз, гипотиреоз). Комплексный подход к диагностике перикардитов как со стороны доктора, так и пациента лежит в основе рациональной терапии заболевания и профилактики осложнений.